Терміни, тривалість та перебіг операції

Всі вагітні жінки відчувають страх перед пологами. А ще страшніше, якщо пологи проходитимуть не природним шляхом, а кесаревим розтином. Але щоб було не так страшно, давайте розберемося чому роблять кесарів розтин, на якому терміні зазвичай проводиться операція, скільки вона займає і розглянемо весь хід операції.

Під час спостереження за вагітністю лікар дає рекомендацію про те, як повинні проходити пологи. Якщо у жінки вагітність протікає нормально, то швидше за все пологи проходитимуть природним шляхом. Якщо ж є якісь відхилення під час протікання вагітності або при самих пологах, то лікарі можуть вирішити проводити пологи за допомогою кесаревого розтину.

Розрізняють екстрене та планове кесарів розтин:

• призначається під час перебігу вагітності. В цьому випадку породілля завчасно готується до операції, проходить всі необхідні обстеження і на заздалегідь визначений термін вагітності лягає у відділення патології. Найбільш частими показаннями до планового кесаревого розтину є:
• передчасне відшарування плаценти;
• гемолітична хвороба плода;
• багатоплідна вагітність;
• тяжка форма гестозу;
• абсолютно вузький таз;
• поперечне положення плода та ін.
• Екстрене кесарів розтинпроводиться при непередбачених ускладненнях безпосередньо під час пологів, що загрожують здоров'ю матері чи дитини. Від своєчасності рішення проведення операції може залежати здоров'я як дитини, і матері. У таких ситуаціях дуже важливою є кваліфікація лікаря та рішучість породіллі (адже без її згоди операція проводитися не може).

Оптимальні терміни

Плановий кесарів розтин, як правило, роблять на 40-му тижні вагітності. Це оптимальний термін для проведення операції – за достатньої маси плід вже вважається доношеним, а легкі дитини досить розвинені, щоб він міг самостійно дихати.

При повторному кесаревому перерізі терміни операції зсуваються в меншу сторону - його роблять на кілька тижнів раніше запланованого терміну пологів, зазвичай це 38-й тиждень вагітності.

Такий підхід дозволяє уникнути початку сутичок, що зменшує ризик різних ускладнень під час операції. Пам'ятайте, що тільки лікар може правильно визначити на якому терміні робити кесарів розтин у кожному конкретному випадку.

Підготовка до операції

Породіллю, якою призначили планове кесарево, зазвичай направляють до лікарні приблизно за тиждень до операції. Якщо ж жінка хоче залишитися вдома, вона може прийти до лікарні в день, коли проходитиме операція. Але це припустимо лише за відсутності сильних ускладнень та при хорошому здоров'ї матері та дитини.

Післяопераційний період

Після операції зазвичай призначаються знеболювальні, оскільки жінка відчуває сильні болючі відчуття після кесаревого розтину. Також, залежно від стану жінки, лікар може призначити різні лікарські препарати, наприклад антибіотики, або добавки, що покращують роботу шлунково-кишкового тракту.

Вставати після операції можна не раніше, ніж за шість годин. Також рекомендується купити післяопераційний бандаж, який значно полегшить стан під час ходьби.

Харчування після операції має бути спеціальним – у першу добу після кесаревого розтину можна пити лише звичайну воду.

На другу добу жінці можна скуштувати супи, каші та іншу рідку їжу.

На третю добу, при правильному відновленні, можна вживати будь-яку їжу, яка дозволена під час лактації.

Якщо вам таки призначили плановий кесарів розтин, то не варто боятися. Найчастіше страх кесарева відбувається через недостатню поінформованість про перебіг операції. Знаючи, через що саме доведеться пройти, жінці набагато легше психологічно підготувати себе до майбутніх подій.

Пологи - це не просто найважливіша та відповідальна подія в житті вагітної, але, що вже там, іноді відверто лякає. З перших місяців особливо недовірливі майбутні мами вивчають форуми, шукають поради, як народити без болю. Читають відгуки жінок, які пережили різні техніки. І все більше переконуються, що пологи без мук практично неймовірні. І як спасіння в голову закрадається така думка: а чи не вибрати кесарів розтин? Адже здається, що це так просто, не небезпечніше, ніж операція з видалення апендициту. Усього треба потрапити на операційний стіл, а там... Заснув-прокинувся, отримав на руки їжучу грудочку, і все - ти мама! Чудеса, та й годі. Але чи все так безхмарно насправді, чи таки кесарів розтин - це серйозне оперативне втручання? Які бувають показання до кесаревого розтину?

Є кілька варіантів, чому операцію з вилучення плода через розріз на животі матері було названо кесаревим перетином. Згідно з однією з легенд, так народився Гай Юлій Цезар. Згідно з іншою - назва походить від латинської версії "sectio caesaria", що дослівно перекладається як "ріжу розсічене".

У будь-якому випадку в ті далекі часи вижити після операції перерізу кесарева для породіллі було практично неможливо. У цьому проблеми природних пологів нерідко закінчувалися смертю дитини чи матері. Тому у складних випадках намагалися врятувати хоча б дитину. І лише з розвитком медицини в XIX столітті нарешті з'явилася можливість вижити обом, але летальність і на той час становила чверть від усіх прооперованих жінок.

З широким поширенням антибіотиків у середині XX століття смертність під час оперативного розродження звелася до поодиноких випадків, і кесарево почали робити не лише за суворими свідченнями, а й у деяких країнах за бажанням жінки. Наприклад, у Бразилії, за даними за 2015 рік, більше половини дітей народилися оперативним шляхом. Однак кесарів не так нешкідливо, як прийнято думати. У нього є свої причини та ускладнення, які можуть бути небезпечними як для мами, так і для дитини.

Які є показання до кесаревого розтину

Кожна операція має свої причини – свідчення, що призвели до її необхідності. Кесарів розтин не виняток у цьому відношенні. Якщо відсутність оперативного втручання несе певний ризик життя матері чи плода, це називається абсолютними показаннями. Якщо жінка може народити самостійно, але це пов'язано з високою небезпекою для неї чи дитини, такі показання будуть відносними.

Збільшення числа оперативних пологів у світі переважно пов'язане саме з небажанням лікарів ризикувати за наявності відносних показань. У спірній ситуації все частіше роблять кесарів розтин, щоб знизити можливість несприятливих наслідків.

Як у будь-якого медичного втручання, кесарів розтин має свої протипоказання. До них відноситься: загибель плода інтра-або перинатально, потворності плода, сильна недоношеність. Якщо немає впевненості у життєздатності плода, лікарі намагаються не залишати рубець на матці.

Абсолютні з боку породіллі.

До одним із абсолютних показань відносять зміну конфігурації тазу. Якщо у породіллі зменшено один або кілька розмірів тазу, це вважається анатомічно вузьким тазом. При анатомічно вузькому тазі третього-четвертого ступеня вираженості розродження природним шляхом неможливе. Така ситуація зустрічається у 5-7% від усіх пологів. Також причиною кесаревого розтину будуть деформації тазу після перенесених захворювань, кісткові пухлини, травми лонного зчленування після попередніх пологів. Вирізняють ще п'ять абсолютних показань з боку матері.

1. Перешкоди для дитини під час проходження родових шляхів.До таких можуть належати рубцеві деформації шийної ділянки матки та стінок піхви, пухлини несприятливої ​​локалізації (міома матки). великих розмірів, пухлини яєчників), виражені варикозні вузли в області статевих органів, нориці в області промежини. Основною причиною для оперативного розродження у подібних випадках є загроза великих розривів рубцевої тканини, як менш еластичної. Пухлини, крім цього, можуть зазнати здавлення під час проходження плода і некротизуватися, а міома матки великих розмірів може бути ще й механічною перешкодою на шляху плода. Варикозні вузли небезпечні можливістю розривів з подальшою рясною кровотечею, що загрожує породіллі загибеллю.
2. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.Якщо відшарування займає більше третини від усієї площі або швидко прогресує, при цьому природним шляхом жінка народити не може, плід швидко загине в умовах наростаючої гіпоксії. Крім того, відшарування загрожує породіллі сильною кровотечею. Причиною відшарування плаценти можуть бути травми живота, стрес, гестоз, швидке випорожнення матки при відходженні вод в умовах багатоводдя, багатоплідна вагітність.
3. Передлежання плаценти.Якщо плацента повністю перекриває шийку у нижній частині матки – це повне передлежання. Відповідно, при неповному передлежанні шийка матки перекрита частково. Абсолютним показанням є повне передлежання, а також поєднання неповного передлежання плаценти з будь-якими ускладненнями вагітності.
4. Загроза розриву матки.Дуже небезпечна ситуація. За відсутності екстреного оперативного втручання загрожує породіллі загибеллю. Імовірність розривів матки підвищується за наявності факторів ризику: неспроможний рубець після попереднього перерізу кесарева, численні пологи, великий плід, багатоплідна вагітність на тлі патологічно зміненого м'язового шару матки.
5. Прееклампсія та екслампсія.Ускладнення гестозу з боку центральної нервової системи, що вимагають негайного розродження незалежно від терміну вагітності

… і з боку плоду

Необхідність операції виникає, якщо порушено позицію плода. Йдеться про поперечне, косе розташування дитини. Коли дитина лежить сідницями вниз, кесарево проводиться у разі підозри на великий плід (передбачувана маса плода більше 3500 г) або у поєднанні з патологіями породіллі. Виділяють ще чотири показання.

1. Неправильне вставлення головки.При розгинальних позиціях (коли шийка малюка розігнута і замість потилиці до родових шляхів прилягає чоло, темрява) пологи природним чином надзвичайно небезпечні навіть при маленькому плоді та гарних розмірах тазу жінки.
2. Передлежання та випадання частин пуповини.Причиною є дуже високий ризик загибелі плода в процесі пологів внаслідок здавлення пуповини.
3. Гостра дихальна недостатність (гіпоксія) плода.Діагностується під час пологів із різних причин. Наприклад, відшарування плаценти, слабкість родової діяльності, неправильне передлежання плода та вставлення головки. При гострій гіпоксії на КТГ та при аускультації у серцебиття плода спостерігаються певні зміни. Якщо консервативне лікування безуспішне, єдиною можливістю врятувати плід залишається кесарів розтин.
4. Загибель або термінальний стан жінки за живого плоду.Кесарів розтин дає можливість розродити жінку в комі, в агонії, що загинула під час пологів, тим самим рятуючи життя дитині.

Відносні з боку породіллі.

До відносних показань до кесаревого з боку матері відносять такі шість станів.

1. Клінічно тонкий таз.У 1-2% пологів може спостерігатися невідповідність між розмірами передлежачої частини плода та тазом породіллі. Така ситуація називається клінічно вузького тазу. Прогноз можливий на УЗД наприкінці вагітності після дослідження розмірів плода, проте остаточно діагноз ставиться під час пологів. При неправильній тактиці ведення пологів для матері та плоду можливі серйозні ускладнення, аж до загибелі плода, тому доцільно провести операцію, не чекаючи на травми.
2. Гестоз. Тривалий атиповий перебіг, слабкий ефект від лікування - не найкращий супутник жінки у природних пологах. Небезпека полягає у несприятливому впливі гестозу на організм матері та дитини, а також ймовірності розвитку ускладнень – прееклапсії та еклампсії.
3. Наявність репродуктивної системи захворювань.Наприклад, безпліддя, звичне невиношування. Крім того, що основне захворювання може з'явитися на заваді ефективної родової діяльності, жінка, яка довго не могла завагітніти, найчастіше зі страхом ставиться до можливості втратити дитину під час пологів і це не дає їй можливість налаштуватися на природну та продуктивну течію пологів.
4. Тяжка екстрагенітальна патологія.Декомпенсовані захворювання серцево-судинної, дихальної, ендокринної систем. Неускладнені захворювання нирок самі по собі не є показанням до кесаревого розтину, але дуже часто ускладнюються акушерською патологією (гестоз, фетоплацентарна недостатність, передчасне відшарування плаценти), тому таких вагітних часто розроджують оперативно. Захворювання очей також часто прогресують під час вагітності. Показанням до кесаревого розтину зору є патологія сітківки. Якщо проблему було виявлено заздалегідь під час вагітності, то сітківку ока можна «приварити». Тоді пологи природним шляхом можливі. Якщо під час вагітності проблема не була вирішена, то безпечніше народжуватиме оперативним шляхом, щоб уникнути відшарування сітківки та ймовірної сліпоти.
5. Стійка слабкість родової діяльності.Якщо вона не піддається лікарській терапії та загрожує затяжними пологами та гіпоксією плоду.
6. Жінка старша 30 років.У реаліях сучасного світусильна тенденція відкладати пологи на пізній вік, коли вже збудована кар'єра і батьки можуть повністю забезпечити матеріально майбутню дитину, тому перші пологи «за 30» вже нікого не здивують. Але фізіологія жіночого організмузалишається незмінною ... З часом тканини втрачають еластичність і здатність до розтягування, вищий ризик розривів пологових шляхів. Що старша жінка, то частіше виявляються хронічні захворювання, що ускладнюють перебіг вагітності. Однак ніхто не рекомендуватиме кесарів тільки за віком. Показанням для операції буде наявність супутніх ускладнень поточної вагітності.

… і з боку плоду

Попри загальне переконання, двійня – це не показання до кесаревого розтину. Якщо малюки розташовані вдало (обидві дитини лежать головками донизу), то майбутня мама цілком може народити самостійно. Але якщо у малюків проблемне розташування або є фактори ризику в поточній вагітності (вік матері, рубець на матці, відхилення у життєдіяльності та розвитку дітей), то найкращим варіантомНародити без проблем буде операція. Виділяють ще три стани, які можуть спричинити кесарів.

1. Великий плід. Прогнозована маса тіла малюка більше 4000 г разом з будь-якою патологією вагітності буде відносним приводом до кесаревого розтину.
2. Хронічна ФНН (фетоплацентарна недостатність).Патологія вагітності, при якій порушується кровопостачання між плацентою та плодом. У результаті дитина не отримує достатньо харчування, необхідне для її розвитку. Приблизно п'ята частина вагітностей, ускладнених фетоплацентарною недостатністю, закінчується народженням мертвої дитини. Причини цього захворювання можуть мати акушерські захворювання, інфекційні процеси (найчастіше хламідіоз), супутні хвороби нирок. При вираженої декомпенсації потрібно розродити жінку передчасно, щоб дати дитині шанс на розвиток поза маткою.
3. При тазовому передлежанні плода.Тазове передлежання разом із передчасним вилитим навколоплідних вод, великим плодом, звуженим тазом першого-другого ступеня є приводом до пологів за допомогою кесаревого розтину.

Отже, в акушерстві існує безліч проблем, коли плюси кесаревого розтину очевидні: операція допомагає уникнути дитині та матері травм під час пологів, дає можливість швидко витягти малюка, зупинити кровотечу та врятувати життя жінці. Якщо з якихось причин породіллі необхідне оперативне розродження, то відмовлятися від нього небезпечно для життя та здоров'я.

Тактика проведення оперативного розродження

При цьому важливо знати, як проходить кесарів розтин і на якому терміні його виконують.
Залежно від терміновості розрізняють два типи операції.

1. Плановий кесарів розтин.Якщо про свідчення відомо ще під час вагітності або навіть до неї, вибирається певна дата та призначається операція. Сказати точно, на якому терміні роблять кесарів розтин, не завжди є можливим. Зазвичай лікарі дають доносити вагітність до оптимальних термінів (39-40 тижнів, ідеально після самостійного початку родової діяльності). Але є ситуації, коли чекати неможливо: при гестозі, тонкому рубці на матці, фетоплацентарній недостатності терміни можуть бути зміщені на чотири-шість тижнів тому, а іноді, на жаль, і раніше. Підготовка включає очисну клізму, заборонено прийом їжі і води за 12 годин до операції.
2. Екстрене кесарів розтин.Проводиться при невідкладних ситуаціях, що виникли у процесі пологів. Екстрене втручання не залишає часу на підготовку породіллі. Також менше можливостей для вибору наркозу та типу розрізу.

Вибір наркозу

На операції присутня бригада лікарів (два акушери-гінекологи та лікар-анестезіолог) та операційна медсестра. Вибір анестезії при кесаревому розрізі
залежить від терміновості операції. При екстреному кесаревому частіше доводиться оперувати під загальним наркозом. Бажання породіллі враховується під час планової операції.

Донедавна переважно використовувався ендотрахеальний загальний наркоз. За його зручності щодо породіллі, особливо в критичних ситуаціях, він має істотний недолік- Діє гнітюче на дихальну та нервову системи плода. Тому від подачі наркозу до отримання плоду має пройти не більше десяти хвилин.

В умовах сучасної медицини все частіше застосовується безпечніший вид анестезії - регіонарне знеболювання. До нього відноситься спинальна та епідуральна анестезія при кесаревому перерізі. «Укол» у спину дає можливість знеболити жінку, при цьому вона залишається у свідомості, бачить появу дитини на світ і навіть може погодувати її грудьми відразу після вилучення. Для дитини при цьому шкода мізерна, тому що анестетики діють місцево, і в кров потрапляє лише мінімальна їх кількість. Єдиним недоліком такого виду знеболювання є швидкість настання ефекту, тому в критичних ситуаціях загальний наркоз досі займає суттєву частку.

Спосіб розрізу

Спосіб розрізу залежить від причин операції. При плановому кесаревому воліють поперечний розріз в нижньому сегменті матки, все частіше використовують шовний матеріал, що розсмоктується. В екстреній складній ситуації можуть вдатися до поздовжнього розрізу, він дає хороший доступ до матки, але його недолік полягає у вираженому косметичному дефекті.

За часом кесарів розтин триває приблизно годину, сюди входить витяг дитини, ревізія порожнини матки, пошарове ушивання тканин. Після операції жінку переводять у реанімацію, де спостерігають протягом 12 годин на добу при неускладненому післяопераційному періоді. Потім наступні три-чотири дні до виписки мама проводить у палаті разом з дитиною.

Можливі ускладнення

У кесаревого розтину є низка ускладнень. При екстреному кесаревому вони спостерігаються у два-п'ять разів частіше, ніж за планового. Але навіть у цьому випадку їхня частота не перевищує 5% від усіх оперативних пологів.

У післяопераційному періоді слід побоюватися кровотеч внаслідок повільного скорочення матки, також поширені запальні ускладнення – ендометрит, перитоніт, запалення придатків. Можливий тромбоз, емболія. Окремо розглядаються ускладнення після проведеної анестезії.

Наслідки операції

За сприятливого перебігу післяопераційного періоду жінка виписується з пологового закладу на четверту-п'яту добу. Але віддалені наслідки кесаревого розтину можуть дати про себе знати через роки. Одне з них – це спайкова хвороба. Спайки можуть утворюватися після операції у порожнині малого таза, ступінь їх поширеності залежить від генетичної схильностітканин жінки до рубцювання, а також від запалення в післяопераційному періоді. У цьому випадку кесарів розтин небезпечний можливістю вторинної безплідності, також підвищується ризик позаматкової вагітності.

Крім цього, на матці залишається рубець. Його стан грає величезну роль подальших репродуктивних планах жінки. Пологи через природні родові шляхи можливі і з рубцем, але дуже важливо враховувати його спроможність. УЗД-моніторинг наступної вагітності дозволяє визначити оптимальну тактику для повторного розродження жінки з кесаревим розтином в анамнезі.

Ускладнення та тривала реабілітація – ось основні мінуси кесаревого розтину. Завдання медичного персоналу – дати правильні рекомендації, а породіллі – невідступно їх виконувати.

Період відновлення

Ранній післяопераційний період включає дієту, антибіотикопрофілактику, також призначають препарати для кращого скорочення матки. Дуже важливо вставати та намагатися ходити вже через шість годин після операції – так попереджають розвиток спайкової хвороби. Не менш важливо для відновлення якомога раніше почати годувати грудьми. Крім очевидної користі для дитини, досягається профілактика післяпологових кровотеч (у відповідь на ссання виробляється гормон окситоцин, який стимулює скорочувальну активність матки).

Після виписки дуже важливо налагодити регулярну дефекацію - за допомогою дієти, багатої клітковиною, також потрібно не забувати пити велику кількість води, адже втрати рідини мами, що годує, колосальні.

Близькість із коханим чоловіком можлива не раніше, ніж через два місяці за відсутності протипоказань. Заняття спортом – за півроку. Біль в області розрізу проходить у всіх індивідуально, але здебільшого через місяць неприємні відчуття перестають турбувати жінку. Важливе правило: у післяопераційному періоді не можна піднімати вагу більше, ніж вага вашої дитини. Не соромтеся просити про допомогу, адже важке відновлення – це одна з особливостей кесаревого розтину.

Головне не те, яким шляхом з'явиться на світ новий чоловічок, а те щоб він народився здоровим, і пологи пройшли без ускладнень. Не бійтеся народжувати оперативним шляхом, якщо на те є свідчення. Але пам'ятайте: на запитання про те, що краще – кесареве чи природні пологи – можна відповісти лише виходячи з конкретної ситуації, а ціна помилки надто висока.

Роздрукувати

Операція кесаревого розтину – тема, що не залишає байдужою жодну майбутню маму. З часів своєї появи і до наших днів хірургічний метод розродження є причиною страхів, помилок і гарячих суперечок.

Останнім часом з'явилася велика кількість прихильників кесаревого розтину. Багато вагітних серйозно вважають, що операція - лише один з варіантів пологової допомоги, який можна вибрати за власним бажанням, як, наприклад, вертикальні пологи або пологи у воду. Деякі навіть стверджують, що кесарів розтин – більш сучасний, необтяжливий і безболісний варіант народження дитини, він нібито простіше та безпечніше для мами та малюка, ніж довгий та складний процес природних пологів. Насправді, це не так; оперативне розродження – особливий вид акушерської допомоги, незамінний у випадках, коли природні пологи з низки причин неможливі і навіть небезпечні життя матері чи плода. Однак ні менш болючим, ні безпечнішим способом пологів «кесарів» назвати ніяк не можна. Як і будь-яке інше хірургічне втручання, оперативне розродження пов'язане зі значними ризиками для здоров'я матері як у процесі самої операції, так і в післяопераційному періоді. Саме тому кесарів розтин ніколи не проводять просто «за бажанням» пацієнтки, без реальних медичних показань.

Покази до кесарева, список

Показання до оперативного розродження поділяються на абсолютні та відносні. До абсолютних свідчень належать ситуації, у яких пологи через природні родові шляхи у принципі неможливі чи небезпечні життя матері та/або плоду. Ось найбільш поширені абсолютні показання до розродження за допомогою операції кесаревого розтину:

Повне передлежання плаценти- Прикріплення дитячого місця в нижньому сегменті матки, при якому воно повністю перекриває області внутрішнього зіва шийки матки. У цьому випадку пологи через природні родові шляхи неможливі: плацента просто закриває малюкові вихід із матки. Крім того, при перших сутичках, що супроводжуються розкриттям шийки матки, плацента почне відшаровуватися від області внутрішнього зіва; це може призвести до розвитку потужної кровотечі, що становить реальну небезпеку для життя матері і малюка.

Поперечне положення плода- Таке розташування малюка, при якому його просування родовими шляхами стає неможливим. При поперечному положенні плід розташовується в матці горизонтально, перпендикулярно до хребта матері. У цьому випадку немає передлежачої частини плода - голівки або сідниць, - яка в нормі повинна давити на шийку матки під час сутичок, допомагаючи їй розкриватися. В результаті при пологах у поперечному положенні плода шийка матки практично не розкривається, а стінки матки, що скорочується, чинять тиск на поперечно розташований хребет малюка, що загрожує важкими пологовими травмами.

Вузький тазє абсолютним показанням до оперативного розродження, якщо виявлено третій або четвертий ступінь рівномірно звуженого тазу (зменшення всіх розмірів більш ніж на 3 см) або косоуміщений таз – звуження внутрішніх розмірів із взаємним зміщенням кісток, що утворюють малий таз, внаслідок травми або рахіту. При такому ступені звуження пологи через природні родові шляхи неможливі незалежно від розмірів та розташування плода.

Великий плідне завжди є абсолютним показанням до оперативних пологів: при нормальних розмірах тазу навіть велике маля може з'явитися на світ природним шляхом. Великими вважаються новонароджені з вагою понад 3600 г. Однак при вазі плода понад 4500 г навіть нормальний таз може виявитися для плода надто вузьким, а пологи природним шляхом ризикованими для здоров'я.

Багаторазове обвивання пуповинипризводить до значного скорочення її довжини та погіршення кровопостачання плода. Крім того, численні, більше трьох, петлі пуповини заважають нормальному розташуванню плода в матці та перешкоджають здійсненню рухів, необхідних для нормального біомеханізму пологів. Біомеханізмом називають сукупність власних рухів малюка під час народження, що допомагають йому пристосуватися до розмірів та форми тазу матері. Якщо плід немає можливості здійснювати необхідні руху – наприклад, згинати, розгинати і повертати голівку, родові травми неминучі навіть за нормальних розмірах таза і самого плода.

Захворювання матері, що супроводжуються порушенням м'язового тонусу та нервової регуляції роботи тазових органів Таких хвороб небагато, і трапляються вони досить рідко. Пологи через природні родові шляхи у разі неможливі, оскільки за цих патологіях не розвивається продуктивна родова діяльність. Прикладом такого абсолютного показання до «кесаревого» є паралічі та парези (часткові паралічі) органів малого тазу, а також розсіяний склероз – ураження нервової системи, що характеризується порушенням передачі нервового імпульсу до органів та м'язів.

Ускладнення вагітності та пологів, що становлять реальну загрозу життю матері та плоду, є основними абсолютними показаннями для екстреного оперативного розродження.

Власне, операція, що отримала назву «кесарів розтин», вперше була проведена саме з метою порятунку життя. До «життєвих» показань відносяться гостре порушення серцевої діяльності матері та плода, відшарування плаценти, важкі форми пізнього токсикозу (гестозу), порушення плацентарного кровотоку 3-го ступеня, загроза розриву матки або старого післяопераційного рубця на матці.

До відносних показань відносяться ситуації, при яких оперативне розродження краще природних пологів:

• вік жінки молодше 16 або, навпаки, старше 40 років;
• патології зору, серцево-судинної та нейроендокринної системи;
• незначне звуження тазу чи збільшення маси плода;
• тазове передлежання - розташування малюка в матці, при якому внизу знаходяться сідниці або ніжки;
• ускладнений перебіг вагітності – пізній токсикозпорушення плацентарного кровотоку;
• наявність загальних та гінекологічних хронічних захворювань.

Для вирішення необхідності оперативного втручання достатньо одного абсолютного або поєднання кількох відносних показань.

Операція чи пологи?

Чому ж кесарів розтин роблять тільки за показаннями? Адже операція проходить набагато швидше за природні пологи, повністю знеболюється і виключає ризик пологових травм для мами та малюка. Щоб відповісти на це питання, потрібно більше дізнатися про особливості оперативного розродження.

1. Кесарів розтин є порожнинною операцією; це означає, що для отримання плоду лікарям необхідно розкрити черевну порожнину. З усіх видів оперативних втручань порожнинні операції пов'язані з найбільшою кількістю ризиків для життя та здоров'я пацієнта. Це і ризик розвитку внутрішньочеревної кровотечі, і ризик інфікування органів черевної порожнини, і ризик розбіжності післяопераційних швів, відторгнення шовного матеріалу та багато інших. У післяопераційному періоді породілля відчуває значні болі в животі, які потребують медикаментозного знеболювання. Відновлення організму матері після оперативних пологів проходить довше, ніж після природного розродження, і пов'язане зі значним обмеженням фізичної активності. Якщо ж порівнювати травматичність «природних» та «штучних» пологів, то, звичайно, садна, розріз промежини і навіть розриви пологових шляхів незрівнянні з травматизмом порожнинної хірургічної операції.

2. Для отримання плоду лікарям доводиться розсікати передню черевну стінку, апоневроз – широку сухожильную пластинку, що з'єднує м'язи черевного преса, очеревину – тонку напівпрозору серозну оболонку, що захищає внутрішні органи черевної порожнини та стінку матки. Після вилучення плоду на матку, очеревину, апоневроз, підшкірно-жирову клітковину та шкіру накладаються шви. Сучасний шовний матеріал гіпоалергенний, асептичний, тобто. не викликає нагноєння, і згодом повністю розсмоктується, проте наслідки від оперативного втручання все ж таки залишаються назавжди. Насамперед, це рубці – ділянки сполучної тканини, що утворилася дома шва; на відміну від реальних клітин органу, клітини сполучної тканини не виконують жодних специфічних функцій, необхідні нормальної роботи органа. Тканина, що утворилася на місці шва, менш міцна, ніж власна тканина органу, тому згодом при розтягуванні чи травмі на місці рубця може статися розрив. Ризик розриву рубця на матці завжди зберігається при всіх наступних вагітності та пологах. Протягом усієї вагітності за наявності післяопераційного рубця на матці жінка перебуває під особливо ретельним медичним наглядом. Крім того, оперативне втручання обмежує можливість мати більше трьох дітей: у процесі кожної наступної операції тканина старого рубця висікається, що зменшує площу передньої стінки матки та створює ще більший ризик розриву в наступній вагітності. Інше неприємне наслідок будь-якого оперативного втручання у черевній порожнині – утворення спайок; це сполучнотканинні тяжі між органами та стінками черевної порожнини. Спайки можуть порушувати прохідність маткових трубі кишечника, викликаючи вторинне безпліддя та серйозні проблеми травлення.

3. Основним мінусом оперативного розродження для малюка є те, що при кесаревому перерізі плід не проходить через родові шляхи і не відчуває різницю тисків тією мірою, яка необхідна для «запуску» автономних процесів життєдіяльності. При різних патологіях плода та матері саме цей факт є перевагою кесаревого розтину та визначає вибір лікарів на користь операції: перепади тиску протягом тривалого часу стають додатковим навантаженням для малюка. Якщо йдеться про порятунок життя мами та малюка, оперативні пологи також є кращими за рахунок тимчасової переваги: ​​від початку операції до отримання плоду проходить в середньому не більше 7 хвилин. Однак для здорового плоду цей складний шлях через родовий канал, як не дивно, краще за швидке вилучення з операційної рани: у малюка генетично «запрограмований» саме такий сценарій народження, і оперативне вилучення є для нього додатковим стресом.

У процесі просування родовим каналом плід відчуває підвищений тиск з боку родових шляхів, що сприяє виведенню фетальної – внутрішньоутробної – рідини з його легень; це необхідно для рівномірного розправлення легеневої тканини під час першого вдиху та початку повноцінного легеневого дихання. Не менш важливою є різниця тиску, яку відчуває малюк у процесі природних пологів, і для початку самостійної роботи його нирок, травної та нервової системи. Велике значеннямає проходження крихітки через тісні родові шляхи та для повноцінного початку роботи серцево-судинної системи: багато в чому саме від цього залежить запуск другого кола кровообігу та закриття овального вікна – отвору між передсердями, що функціонує у плода під час вагітності.

Операція кесаревого розтину є додатковим хірургічним втручанням максимального для акушерства об'єму та пов'язана із значним ризиком для здоров'я матері, її ніколи не проводять за бажанням пацієнтки. Кесарів розтин не можна розглядати як альтернативний варіант пологів; це додаткове втручання в природний процес, що виробляється суворо за медичними показаннями. Остаточне рішення про необхідність операції може приймати лише лікар, який спостерігає майбутню маму у процесі вагітності та під час пологів.

Пологи – це процес, якого організм жінки повністю пристосований. Але іноді, з тих чи інших причин, природні пологи можуть становити небезпеку для здоров'я або навіть життя і дитини та матері. У таких випадках проводиться оперативне розродження – операція кесаревого розтину.

Кесарів розтин може бути плановимі терміновим. Плановий кесарів розтин призначається ще під час вагітності: за показаннями чи за бажанням майбутньої мами. Рішення про терміновий кесарів розтин приймається, якщо виникають ускладнення вже під час пологів, або небезпечні ситуації, що вимагають термінового втручання (гостра гіпоксія плода, відшарування плаценти тощо).

Показання до кесаревого розтину поділяються на абсолютніі відносні. Абсолютними вважаються ті, на підставі яких лікар беззастережно призначає операцію, а про природні пологи не може бути й мови. До таких показань належать такі.

Абсолютні показання до кесаревого розтину

Вузький таз породіллі. Через цю анатомічну особливість жінка просто не зможе народити самостійно, тому що виникнуть проблеми з проходженням дитини по родових шляхах. Ця особливість виявляється відразу при постановці на облік, і жінка від початку готується і налаштовується на оперативне розродження.

Механічна перешкода, які не дають плоду пройти природним шляхом. Це може бути:

• дефрагментація тазових кісток;
• пухлини яєчників;
• предлежание плаценти (плацента розташовується там, де повинна, перекриваючи плоду шлях виходу шийку матки);
• окремі випадки міоми матки.

Ймовірність розривів матки. Дане показання до пологів через кесарів розтин має місце, якщо на матці є якісь шви і рубці, наприклад, після попередніх операцій кесаревого розтину і порожнинних операцій.

Передчасне відшарування плаценти. Патологія виражається в тому, що плацента ще до початку родової діяльності відокремлюється від матки, позбавляючи дитину харчування та доступу кисню.

Відносні показання до кесаревого розтину

Відносні показання до кесаревого розтину передбачають можливість природних пологів, але з ризиком для малюка чи мами. У такій ситуації ретельно зважуються та розглядаються всі індивідуальні фактори. До відносних показань зараховують:

• порушення зору у матері (це обумовлено високим навантаженням на очі, коли народжує жінка тужиться);
• збої у роботі нирок;
• серцево-судинні захворювання;
• патології нервової системи;
• онкологічні захворювання тощо.

Як бачите, ці захворювання не мають відношення до вагітності, але інтенсивне навантаження на організм матері під час пологів може спричинити різні ускладнення.

Крім того, показанням до кесаревого розтину служить гестоз- Порушення в системі кровотоку і судин.

До показань, загрозливим для здоров'я дитинивідносять різні статеві інфекції у матері, тому що дитина може заразитися, проходячи по родових шляхах.

Що ж до термінового кесаревого розтину, його призначають у разі, якщо родова діяльність дуже слабка чи припинилася зовсім.

Види

За терміновістю кесарів розтин може бути наступних видів:

• плановим;
• екстреним.

За технікою виконання розрізняють:

• абдомінальний кесарів розтин – розріз виконується через передню черевну стінку;
• піхвовий кесарів розтин - розріз через переднє склепіння піхви.

Як відбувається операція кесаревого розтину, що відбувається до і після неї

Як проходить кесарів розтин

На якому терміні роблю плановий кесарів розтин?Дата проведення операції призначається в індивідуальному порядку та залежить від стану жінки та дитини. Якщо немає якихось особливих показань, то кесарів розтин призначають на найближчий до передбачуваної дати пологів день. Буває і так, що операція проводиться з початком сутичок.

Як підготуватися до кесаревого розтину

Зазвичай майбутню маму, яка очікує планового кесаревого розтину, поміщають у пологовий будинок завчасно для того, щоб провести обстеження - визначити, що дитина доношена і готова до народження, і стежити за станом жінки. Як правило, операція кесаревого розтину призначається на ранок, а останній прийом їжі та пиття можливий не пізніше 18 години напередодні ввечері. Шлунок оперованої повинен бути порожнім, щоб уникнути попадання його вмісту в дихальні шляхи. Вранці, в день операції, проводять гігієнічні процедури для підготовки до кесаревого розтину: роблять клізму, голять лобок. Далі жінка перевдягається у сорочку, і її відводять чи везуть на каталці до операційної.

Безпосередньо перед операцією проводиться анестезія, вводиться катетер на сечовий міхур (його приберуть через кілька годин після операції), живіт обробляється дезінфікуючим засобом. Далі в районі грудей у ​​жінки встановлюється невелика ширма для того, щоб вона не могла бачити перебіг операції.

Анестезія

Сьогодні доступні 2 види анестезії: епідуральна та загальний наркоз. Епідуральна анестезія передбачає введення тонкої трубки через голку у місце виходу нервових корінців спинного мозку. Це звучить досить страшно, але насправді жінка відчуває неприємні відчуття лише кілька секунд, коли здійснюється прокол. Далі вона перестає відчувати больові та тактильні відчуття в нижній частині тіла.

Загальний наркоз.Цей вид анестезії застосовується при екстреному кесаревому перерізі, коли немає часу чекати на вплив епідуральної анестезії. Спочатку вводиться препарат так званого попереднього наркозу, потім через трубку в трахеї надходить суміш наркозного газу і кисню, і останнім вводиться препарат, що розслаблює мускулатуру.

Хід операції кесаревого розтину

Після того, як анестезія подіяла, починається операція. Як роблять операцію кесаревого розтину? Спочатку роблять розріз на черевній стінці. При операції можливо 2 види розрізів: поздовжній (вертикальний від лона до пупка; робиться при екстреному кесаревому перерізі, тому що через нього швидше дістати малюка) і поперечний (над лоном).

Далі хірург розсуває м'язи, робить розріз на матці та розкриває плодовий міхур. Після вилучення дитини витягується плацента. Потім лікар зашиває спочатку матку нитками, які розсмоктуються через кілька місяців після того, як тканини зростуться, а потім і черевну стінку. Накладається стерильна пов'язка, на живіт кладеться крига для того, щоб матка інтенсивно скорочувалася, а також з метою зменшення крововтрати.

Тривалість кесаревого розтину зазвичай займається від 20 до 40 хвилин, при цьому дитина виходить на світло вже на 10 хвилині, а то й раніше.

Постопераційний період

Ще добу після операції кесаревого розтину жінка перебуває у палаті реанімації чи інтенсивної терапії у тому, щоб лікарі могли спостерігати її стан. Потім нова мама переводиться в звичайну палату. Для зменшення больових відчуттів їй призначаються знеболювальні препарати,препарати для скорочення матки та нормалізації стану шлунково-кишкового тракту. Іноді призначають антибіотики, але це вирішується індивідуально. Поступово дози ліків зменшуються і від них відмовляються зовсім.

Якщо операція пройшла без ускладнень, встати перший разжінці дозволяють після не менше 6 годин. Спочатку потрібно сісти на кушетці, а потім трохи постояти. У жодному разі не можна напружуватися, відчувати хоча б мінімальні фізичні навантаження, оскільки це загрожує розбіжностями швів.

Вкрай бажано заздалегідь придбати післяопераційний бандаж, його носіння значно полегшить пересування та неприємні відчуття в перші дні після операції кесаревого розтину, особливо коли вам потрібно лягти чи встати з ліжка.

Догляд, дієта та стілець

Першого дня після операції рекомендується пити лише воду без газу, причому пити потрібно буде багато, щоб заповнити втрату рідини. Також потрібно буде вчасно спорожняти сечовий міхур. Вважається, що повний міхур перешкоджає скороченню матки.

На другий день дозволяють рідку їжу (каші, бульйони тощо). Якщо все в порядку, то з третього після операції можна повертатися до нормального раціону, рекомендованого жінкам, що годують, проте після пологів багато мам скаржаться на запори, і для того, щоб пом'якшити ситуацію, бажано не вживати тверду їжу кілька днів.

Також ця проблема вирішується клізмами, свічками (зазвичай використовуються свічки з гліцерином; коли ставите таку свічку, постарайтеся полежати деякий час) та вживанням в їжу продуктів, що мають послаблюючу дію (кефір, сухофрукти тощо).

Після виписки з пологового будинку

Перші півтора місяці після операції кесаревого розтину вам не можна буде приймати ванну, плавати в басейні та водоймищах, митися можна буде тільки в душі.

Активні фізичні навантаженняпотрібно відкласти щонайменше, ніж два місяці. У цей час знадобиться допомога родичів та чоловіка. Хоча зовсім відмовлятися від фізичної активності не можна. В ідеалі лікар після операції повинен розповісти вам про вправи, які прискорять відновлення організму, принаймні ви можете запитати про це самі.

Відновлювати статеве життярекомендується не раніше ніж через півтора місяці після операції. Обов'язково подбайте про контрацепцію. Фахівці раджу планувати наступну вагітність лише через 2 роки, за цей час організм повністю відновиться та зможе забезпечити повноцінний розвиток майбутнього малюка.

Чи можливі природні пологи після кесарева?

Всупереч поширеній думці, жінка може сама народити дитину, якщо попередня вагітність закінчилася операцією кесаревого розтину. Якщо шви загоїлися, не виникло жодних ускладнень, репродуктивна система успішно відновилася і немає жодних показань до ще одного кесаревого розтину.

Плюси та мінуси операції кесаревого розтину

Оперативне розродження можливе як за медичними показаннями, так і за власним бажанням жінки. Проте зазвичай лікарі виступають проти такого рішення, відмовляючи майбутню матусю від хірургічного втручання. Якщо ви також розглядаєте можливість проведення операції за умови, що нормальні пологи вам не протипоказані, ретельно зважте всі позитивні та негативні сторони питання.

Плюси кесаревого розтину:

• при операції неможливі травми статевих органів, такі як розриви та розрізи;
• Розродження за допомогою кесаревого розтину займає максимум 40 хвилин, в той час, як при природних пологах жінка часто змушена терпіти перейми протягом декількох годин.

Мінуси кесаревого розтину:

• психологічний аспект: матусі скаржаться, що спочатку не відчувають зв'язку з дитиною, вони не мають відчуття, що вони народили її самі;
• обмеження фізичної активності та біль у місці накладання швів;
• шрам. Докладніше про це читайте у статті

Наслідки операції кесаревого розтину

Наслідки можна розділити на 2 види: для матері,у зв'язку з хірургічним втручанням, та для дитини, у зв'язку з неприродним народженням

Наслідки для мами:

• біль у швах, шрам на животі;
• обмеження фізичної активності, неможливість прийняти ванну та відновити інтимні відносини протягом декількох місяців;
• психологічний стан.

Наслідки для дитини:

• психологічні; Існує думка, що діти, які з'явилися на світ шляхом операції, гірше пристосовуються до навколишнього світу. Варто зазначити, що думки вчених із цього приводу розходяться, та й досвід мам показує, що в більшості випадків побоювання щодо відставання дітей у психічному розвитку надумані, і турбуватися з цього приводу не слід. Однак не можна і заперечувати той факт, що дитина не проходить шлях, уготований йому природою, і допомагає підготуватися до нового середовища існування;
• можливість залишку навколоплідної рідини у легенях новонародженого;
• попадання в кров дитини препаратів наркозу. Детальніше про наслідки кесаревого розтину читайте та дивіться відео

Ускладнення після кесаревого розтину

Ускладнення після анестезії.Якщо вам належить операція кесаревого розтину із застосуванням епідуральної анестезії, вам необхідно запам'ятати наступний момент. Після операції катетер із знеболюючим ще на якийсь час залишають у спині, і по ньому вводять препарати для знеболювання швів. Тому після того, як операція закінчиться, жінка може не відчувати обидві чи одну ногу і не має можливості пересуватися.

Бувають випадки, коли при перекладанні жінки на кушетку ноги підвертаються, оскільки прооперована нічого не відчуває, цей факт може довгий час залишатися непоміченим.

Чим це загрожує? Внаслідок знаходження кінцівки у неприродному становищі розвивається синдром тривалого позиційного здавлювання. Іншими словами, м'які тканини тривалий час перебувають без кровопостачання. Після нейтралізації здавлювання розвивається шок, сильний набряк, порушення рухової активності кінцівки і, не завжди, але досить часто, ниркова недостатністьвсе це супроводжується сильними болями, що тривають протягом декількох місяців.

Обов'язково попросіть персонал пологового будинку перевірити, чи правильно вас поклали на кушетку. Пам'ятайте, що іноді синдром здавлювання призводить до смерті.

Крім того, анестезія часто супроводжується головними болями та болями в спині.

Одне з найпоширеніших ускладнень - це спайки. Петлі кишечника чи інші органи черевної порожнини зростаються між собою. Лікування залежить від індивідуальних особливостей жінки: справа може обмежитися звичайними фізіопроцедурами або дійти необхідності хірургічного втручання.

Ендометрит- Запальний процес у матці. Для його запобігання та призначають курс антибіотиків відразу після операції.

Кровотечітакож відносяться до ускладнень після операції кесаревого розтину і, в окремих випадках, призводять до необхідності видалення матки.

Ускладнення можуть виникнути й у процесі загоєння швів, до їх розбіжності.

Отже, операція кесаревого розтину – це гарантія життя для мами та дитини у тих випадках, коли природні пологи неможливі чи небезпечні. З кожним роком ця операція удосконалюється, а кількість ускладнень зменшується. Однак людський фактор не можна виключати, тому, якщо ви знатимете про основні особливості операції та післяопераційного догляду – це допоможе вам уникнути ускладнень і без зайвих прикростей насолоджуватися радощами материнства.

Відео, як проходить кесарів розтин

Мені подобається!

Кесарів розтин - операція, в ході якої новонароджену дитину витягують з матки вагітної жінки через розріз у животі. Кесарів розтин є альтернативою природним пологам.

Чому кесарів розтин так назвали?

Вважається, що назва операції пов'язана із Гаєм Юлієм Цезарем. Згідно з легендою, мати майбутнього імператора померла під час пологів і лікарям нічого не залишалося, крім розрізати їй живіт і витягти немовля, щоб врятувати його. З того часу подібні операції називають «кесаревим перетином». Є й інша версія. Нібито під час правління Цезаря був прийнятий закон, що зобов'язує акушерів при смерті матері, що народжує, розсікати її черево і витягувати плід.

Перший кесарів розтин, в ході якого вижили і мати, і дитина, було проведено у Празі у 1337 році. Принаймні вченим вдалося знайти документи, що підтверджують цей факт. У ході цієї операції світ з'явився Венцель I, герцог Люксембурзький. Пологи у його матері, сімнадцятирічної Беатриси були важкими і лікарям навіть здалося, що вона померла. Вони вирішили дістати дитину, щоб хрестити її.

Беатріса прийшла до тями від болю. Вважається, що шок, який вона зазнала, захистив її від крововтрати – саме тому вона вижила. Вона прожила ще 46 років і навіть пережила свого сина, щоправда, лише на 16 днів.

Коли потрібен кесарів розтин?

Кесарів розтин - альтернатива вагінальним пологам. В одних випадках проводиться планове кесарево, а в інших операція проводиться в екстреному порядку.

Перед тим, як призначити операцію, лікарі ретельно вивчають анамнез пацієнтки, а також знайомляться з перебігом її вагітності. Показанням до кесарева є багатоплідна вагітність, занадто великий плід, збільшення плаценти, а також тазове або поперечне передлежання дитини. Операцію можуть призначити заздалегідь, якщо мати страждає на сильну короткозорість або важку форму діабету, а також іноді і в тому випадку, якщо вона вже перенесла кілька кесаревих перерізів у ході попередніх пологів.

Рішення про екстрену операцію приймають, якщо пологи затягуються, а також у тому випадку, якщо виявляються ознаки кисневого голодування плода або реєструється нерегулярне серцебиття.

Що відбувається під час операції?

Операція проводиться максимально швидко і необхідна для порятунку життя і матері та малюка. При операції використовується місцева анестезія, найбільш поширеною є спинальна, проте рішення про тип знеболювання приймає лікар.

Лікарі акуратно, шар за шаром, спершу розрізають шкіру, потім м'язи, а потім черевну стінку. Наступний етап – розтин порожнини матки. Як і за природних пологів, малюк повинен з'явитися на світ головою вперед. Рот та ніс новонародженого очищають від слизу та інших рідин, а також переконуються, що навколо його шиї не обернута пуповина. Після цього витягують дитину повністю, обрізають пуповину, обмивають, зважують і вимірюють новонародженого. Слідом за дитиною лікарі витягають і плаценту, після чого зашивають усі розрізані раніше шари зворотному порядку. Зазвичай від першого надрізу до отримання немовляти проходить не більше 15 хвилин, а вся операція повністю триває близько 45 хвилин.

Як жінки відновлюються після операції?

Жінки, яким було зроблено операцію кесаревого розтину, проводять у лікарні трохи більше часу, ніж ті, хто народжував природним шляхом. Незважаючи на те, що техніка проведення операцій стає все більш досконалою, жінкам потрібно більше часу на відновлення після неї. Пацієнткам нерідко призначають знеболювальні та антибіотики, а їх мобільність протягом першої доби обмежена.

Однак якщо операція пройшла без ускладнень, відновлювальний період також проходить без особливих проблем. Жінки після виписки повинні стежити за процесом загоєння шва і при симптомах запалення (почервоніння, набряк, підвищення температури) повинні звернутися до лікаря якнайшвидше.

Якщо жінка вже перенесла кесарів розтин раніше, зовсім необов'язково, що їй не можна народжувати наступну дитину природним шляхом. Кесарів розтин не завжди накладає обмеження і на кількість наступних операцій – відомі випадки, коли жінки таким чином народжували п'ятьох і більше дітей.

Чи можна зробити кесарів розтин без відповідних показань?

Кесарів розтин - одна з найбільш поширених операцій у світі. Її поява та вдосконалення вплинуло на зниження материнської та дитячої смертності. Всесвітня організація охорони здоров'я наголошує, що проводити операцію потрібно лише в тих випадках, коли природні пологи загрожують життю матері чи дитини.

У деяких країнах поширена практика вибору типу розродження жінкою. Вибираючи кесарів розтин, вони хочуть уникнути розрізів і розривів промежин, а також родових болів. Фахівці вважають, що, незважаючи на те, що кесарів розтин дійсно допомагає уникнути цих проблем, він може спровокувати інші, часто не менш серйозні. Серед них інвалідність і навіть смерть. Саме тому експерти ВООЗ радять утриматися від проведення операції за бажанням жінки.